Seguimiento paciente crónico a domicilio

El Seguimiento del Paciente Crónico es un servicio diseñado para ofrecer un control clínico continuado en el domicilio, con un enfoque preventivo, coordinado y personalizado. Combina la atención de enfermería y medicina, con distintas modalidades mensuales para ajustarse a las necesidades de cada paciente.

¿En qué consiste el seguimiento del paciente crónico?

Es un programa de acompañamiento sanitario en casa destinado a personas con enfermedades crónicas o situaciones de fragilidad que requieren:

• Controles periódicos.
• Revisión de tratamiento.
• Educación para el autocuidado.

La coordinación médico–enfermería permite detectar cambios a tiempo, mejorar la adherencia al tratamiento y reforzar la continuidad asistencial.

¿Qué incluye el plan mensual?

Según la modalidad contratada, el programa puede incluir:

• Valoraciones periódicas del estado general y la evolución clínica.
• Control de constantes vitales y otros parámetros relevantes.
• Revisión de la medicación, adherencia y detección de incidencias.
• Educación sanitaria personalizada para mejorar el autocuidado.
• Identificación de signos de alerta o descompensación y pautas de actuación.
• Coordinación entre profesionales para un enfoque integral.

Modalidades disponibles

Ofrecemos tres niveles de seguimiento para adaptarnos a cada situación clínica:

Plan 1 visita/mes

Seguimiento básico con revisión y control periódico.

Plan 2 visitas/mes

Seguimiento más cercano, recomendado en fases de ajuste o mayor fragilidad.

Plan 3 visitas/mes

Seguimiento intensivo para pacientes con mayor complejidad clínica o riesgo de descompensación.

La combinación entre visitas médicas y de enfermería se ajusta según el plan elegido y las necesidades del paciente.

 

Visitas extra y ampliaciones

El paciente puede solicitar visitas adicionales (médicas y/o de enfermería) si necesita reforzar el control, resolver incidencias o intensificar la vigilancia en momentos concretos.